У 1990-х роках у коледжі Алікс Тімко цікавилася, чому вона та її друзі не мали розладів харчової поведінки. «Ми всі були в пізньому підлітковому віці, у віці 20 років, і всі були незадоволені тим, як ми виглядали», – каже Тимко, яка зараз працює психологом у Дитячій лікарні Філадельфії. Компанія її друзів відповідала профілю, який вона бачила в телевізійних драмах: цілеспрямовані люди, які регулярно займалися спортом і чия їжа була безладною, коли після годин голодування йшла «величезна піца».
«У мене та моїх друзів мали бути розлади харчової поведінки», – каже вона. “А їх не було.”
Це була ознака того, що її розуміння розладів харчової поведінки було помилковим, особливо для найсерйознішого діагнозу з усіх: нервової анорексії. За оцінками, анорексія зачіпає трохи менше 1% населення США, проте у багатьох людей вона може бути не виявленою. Хвороба проявляється у вигляді голодування та втрати ваги, настільки екстремальних, що приводять організм у стан, що нагадує сплячку. Хоча захворювання також вражає хлопчиків та чоловіків, найчастіше це жінки, і близько 10% хворих помирають. Це найвищий рівень смертності серед психіатричних захворювань після зловживання психоактивними речовинами, поряд із дитячою лейкемією. За нинішнього лікування одужує близько половини підлітків, і допомогу отримують ще 20-30%.
У юності Тимко розділяла поширену думку про хворобу: вона розвивається, коли дівчатка, мотивовані культурою, яка зациклена на худорлявому тілі, виявляють надзвичайну силу волі, щоб перестати їсти. Часто, як вважали, ця поведінка виникає як реакція на батьків, які не люблять, контролюють чи щось гірше. Але коли Тимко почала лікувати підлітків з анорексією та їхні родини, ця теорія розвіялась – так само, як і її переконаність у тому, хто перебуває в небезпеці. Багато хто з цих молодих людей «не відчуває незадоволення своїм тілом, вони не сиділи на дієті, йдеться не про контроль», – виявила вона. «Їхні мама і тато чудові і рухатимуть небо і землю, щоб їхні діти одужали».
Тимко була не одна. Інші дослідники також ставили під сумнів психологічні теорії анорексії, які панували протягом поколінь. «Голод – це основний двигун», – каже Синтія Б’юлік, клінічний психолог, яка керує центрами розладів харчової поведінки в Університеті Північної Кароліни, Чапел-Хілл та в Каролінському Інституті. Ідея про те, що пацієнти використовують силу волі для придушення голоду, ніколи не звучала правдоподібно, говорить вона. «Мої пацієнти роками говорили, що… коли вони голодують, вони почуваються краще». Вона почала розглядати іншу можливість: що, якщо їхня біологія змушує їх уникати їжі?
Бьюлік і Тимко тепер є частиною невеликої групи дослідників, які працюють над тим, щоб розібратися з біологією анорексії. Чим більше вони вивчають, тим більше виявляють, що біологічне коріння хвороби сягає глибше. Наприклад, генетичні дослідження показують, що це захворювання приблизно так успадковується, як ожиріння або депресія. Схема системи винагороди мозку поводиться по-різному у добровольців без анорексії, ніж у людей із нею та тих, хто одужав. Досліджуються нові методи лікування, засновані на біології, включаючи глибоку стимуляцію мозку та психоделічні препарати. Ці експерименти спрямовані не тільки на покращення перспектив пацієнтів, але й на вивчення того, наскільки тісно захворювання поєднується з іншими психіатричними хворобами, включаючи обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) та залежності.
Вчені, які досліджують ці нові ідеї, стикаються зі складнощами, частково через гроші: у 2019 фінансовому році анорексія отримала фінансування у розмірі 11 мільйонів доларів США від Національного інституту охорони здоров’я (NIH), цифра, яка не змінювалась суттєво протягом багатьох років, та яку дослідники вважають дуже низькою, враховуючи масштабність хвороби. Наприклад, на дослідження шизофренії, яка має аналогічну поширеність, і також починається у підлітковому віці, виділяється 263 мільйони доларів. Багато хто говорить, що брак інтересу з боку спонсорів пояснюється тим, що коріння анорексії є культурним, а сором і стигма, як і раніше, затьмарюють хворобу. Але накопичуються докази, що біологія лежить у її основі.
Лорі Зельцер зацікавилася анорексією після вивчення ожиріння. Працюючи нейробіологом у Колумбійському університеті, вона вивчала мозок мишей, що розвиваються, намагаючись визначити схеми харчування, які підвищують сприйнятливість до ожиріння в дорослому віці. Потім, близько 10 років тому, Зельцер отримала інформацію про фінансування від Фонду сім’ї Кларман, створеного менеджером хедж-фонду Сетом Кларманом та його дружиною Бет, яка зараз є президентом фонду. У фонді хотіли стимулювати фундаментальні дослідження розладів харчової поведінки, і Зельцер, яка досліджувала апетит, представила свою пропозицію.
Щоб прискорити розуміння анорексії Зельцер звернулася до літератури. Дослідники зі Швеції та Міннесоти використовували порівняння даних щодо анорексії у близнюків, – поширений підхід до виявлення спадковості складних ознак та захворювань. Ці звіти показали, що від 50% до 60% ризику розвитку анорексії пов’язано з генами, з яких випливає, що ДНК є сильним фактором. Сімейні дослідження показують, що спадковість раку молочної залози становить близько 30%, а депресії – близько 40%. «Я була шокована», – каже Зельцер.
Багаторівнева робота у галузі генетики привернула увагу Зельцер. Антипсихотичний препарат оланзапін, що викликає значне збільшення ваги як побічний ефект, практично не впливав на вагу при тестуванні на людях з анорексією. Зельцер вважає, що щось у біології людей не дозволяє оланзапіну викликати збільшення у вазі. “Це не просто [ментальний] контроль”.
Але глибокий розкол зберігається, і багато практикуючих фахівців стурбовані тим, що біології приділяється більше уваги, ніж вона того заслуговує. «Якби мені потрібно було вибрати між природою та вихованням у розвитку анорексії та інших розладів харчової поведінки, я вибрала б виховання», – говорить Марго Мейн, психолог, яка роками лікує розлади харчової поведінки. На розлади харчової поведінки в основному хворіють жінки, каже вона, частково тому, що «стать – це культурний досвід».
Психотерапевт Керолін Костін, яка одужала від анорексії наприкінці 1970-х років і створила мережу приватних лікувальних центрів у Сполучених Штатах, каже, що біологія відіграє роль, але культурні послання та психологічні стресори також є важливими факторами. Вона особливо стурбована тим, що опис біологічних досліджень може збентежити пацієнтів щодо їхніх перспектив одужання. Близько 8 років тому, каже вона, клієнти стали приходити зі словами, «Якщо це генетичне, то навіщо турбуватися, намагаючись одужати?»
Такі коментарі турбують дослідників, таких як Бьюлік. Пацієнти, яких вона лікує, каже вона, заспокоюються, а не турбуються, дізнавшись, що розлад корениться в біології і що біологія не перетворюється на долю. Хоча вона, Зельцер та інші згодні з тим, що анорексію запускають сили довкілля, як і більшість хронічних станів, вони заперечують ідеї про те, що довкілля лідує. «Вплив цього ідеалу [худоба] повсюдно, але у всіх не буває нервової анорексії», – говорить Бьюлік. «Соціокультурна література ніколи не могла пояснити чому». Вона додає: «Багато пацієнтів кажуть: «Для мене це ніколи не було про худорлявість».
«Якщо ви подивитеся на психіатричні синдроми більше 200 років, анорексія не змінилася взагалі, тоді як наша культура зовсім інша», каже Джеймс Локк, дитячий психіатр, який очолює програму розладів харчової поведінки у дітей та підлітків у Медичній школі Стенфордського університету.
Щоб почати розбиратися в біології анорексії, Зельцер використала грант 2010 від Фонду Клармана для створення моделі хвороби на мишах. Оскільки годування легко виміряти, вона дійшла висновку, що стримана харчова поведінка при анорексії добре підходить для моделювання на тваринах. Її метою було вивчити закономірності харчування та голодування у мишей та з’ясувати, як генетика та навколишнє середовище взаємодіють, викликаючи розлад.
У випуску «Трансляційної психіатрії» за 2016 рік Зельцер описала мишей зі зміною генів, яка у людей пов’язана з анорексією. Сама по собі зміна не мала істотного впливу на харчову поведінку мишей. Щоб імітувати відмову від їжі, яка часто передує діагнозу, дослідники обмежили споживання калорій тваринами на 20-30%. Потім вони викликали стрес, (ще один фактор, пов’язаний з анорексією), шляхом ізоляції цих соціальних тварин. У результаті: «Миші перестають їсти», – каже Зельцер.
Зельцер обговорювала з колегами-клініцистами результати порівняння поведінки її гризунів з відео пацієнтів у «лабораторії харчування», де дослідники спостерігають, скільки люди їдять, які поживні речовини вони вибирають і чого вони уникають. Якщо поведінка здається схожою, миші могли б вказати шлях до нових методів лікування або навіть до іншого навколишнього середовища, яке могло б краще сприяти прийому їжі.
Але публікація її роботи з тваринами виявилася складною. Зельцер часто запитують: Звідки ви знаєте, що ваші відкриття стосуються людей? Це звичайне питання будь-кому, хто працює з мишами, але Зельцер вважає, що проблема тут глибша. “Це не сприймається серйозно як хвороба, яка має біологічну основу”, каже вона. Натомість це відкидається як “ризикована поведінка дівчаток” або “О, боже, вони божевільні”, нападки, які на думку дослідника, глибоко розчаровують.
Накопичення генетичних даних може змінити це, ускладнивши ігнорування біологічного кореня анорексії. Деякі з найбільш переконливих доказів були отримані минулого літа, коли Бьюлік та інші опублікували в журналі Nature Genetics найбільше генетичне дослідження з цієї хвороби, профінансоване фондом Клармана приблизно 9 мільйонів доларів та додатковими фондами NIH. Аналізуючи геноми майже 17 000 осіб з анорексією та понад 55 000 осіб без неї, дослідники виявили вісім статистично значущих областей геному, а також інші моделі генетичних асоціацій, які надали важливі підказки. Деякі з цих асоціацій пов’язані з результатами досліджень інших психічних захворювань, у тому числі ДКР та депресії, які не здивували Б’юлік. Те, що вони знайшли, співпадало з асоціаціями з ДНК,
«Ми зазначили, що це не схоже на будь-який інший психічний розлад», – каже Бьюлік. «Це може бути зворотний бік ожиріння – ці люди можуть бути генетично схильні до низького ІМТ». У лютневому випуску журналу Американської академії дитячої та підліткової психіатрії за 2019 рік вона та її команда проаналізували записи ІМТ молодих людей, у яких пізніше було діагностовано анорексію та інші розлади харчової поведінки. ІМТ 243 людей з діагнозом анорексія почали розходитися з показниками контрольної групи ще до того, як вони пішли до дитячого садка.
В даний час Б’юлік запускає Ініціативу боротьби з розладами харчової поведінки, з фінансуванням понад 7 млн. дол., які надходять від NIH, додатковим фінансуванням зі Швеції та Великобританії, а також потенційними вливаннями від інших країн та окремих донорів. Мета цієї ініціативи – охопити 100 000 людей з нервовою анорексією, нервовою булімією та приступоподібним переїданням. Хоча генетика навряд чи може запропонувати швидкі рішення, Б’юлік сподівається, що вона може “пролити світло в потрібному напрямку” для ефективних методів лікування, включаючи ліки.
Відкриття генетики можуть одного разу перетнутися з іншою лінією досліджень: вивчення структур мозку та передачі сигналів, які виявляють різницю між людьми з анорексією і без неї. Психіатр Джоанна Стайнглас (Університет Колумбії) вивчала, як мозок людей з анорексією визначає їх вибір їжі. У двох дослідженнях вона та її колеги набирали пацієнтів із розладами харчової поведінки разом із контрольною групою. У людей з анорексією, як під час, так і після госпіталізації, МРТ показала, що область мозку, чка відповідає за вибір продуктів, – це спинний стріатум, що є основний у формуванні звичок. У людей, які не страждають на розлад харчової поведінки, вибір їжі визначає інший відділ мозку. Робота вперше з’явилася у 2015 році у журналі Nature Neuroscience, і команда представила більше результатів на конференції минулого року.
“Вони використовують інші схеми для прийняття рішень”, – говорить Стайнглас. Це узгоджується з її ідеєю про те, що, оскільки люди постійно обмежують прийом їжі, поведінка переміщується в іншу область мозку і стає менш схильним до змін. Це може пояснити, чому у багатьох хворих пацієнтів трапляється рецидив.
Ще один погляд на те, як мозок може відмовитись від їжі, був опублікований минулого місяця в «Американському журналі психіатрії». Уолтер Кей, психіатр, який керує програмою розладів харчової поведінки в Університеті Каліфорнії (Сан-Дієго), провів дослідження, присвячене вивченню поведінки мозку людей з анорексією, під час голодування. Кей, чия програма лікує близько 70 пацієнтів на день, провів дослідження, в якому взяли участь 48 жінок, 26 з яких страждали на анорексію. Кожна з них двічі проходила дослідження, один раз одразу після їжі та окремо після 16-годинного голодування.
Кей знав, що голод активує мозкові ланцюги, які, у свою чергу, мотивують людину їсти, роблячи їжу бажаною. Цей взаємозв’язок був зрозумілий під час візуалізації мозку добровольців контрольної групи: коли їм пропонували солодку воду після 16 годин голодування, їх ланцюги винагороди та мотивації спалахували. Але люди з анорексією ці схеми були набагато менш активними після голодування. «Вони можуть визначити, що голодні», – каже Кей, але їхній мозок не може перетворити це на бажання поїсти. Пацієнти також відчували підвищену тривогу та гальмування, поряд із зменшенням сигналів винагороди у їхньому мозку. Цей ефект може суттєво погіршити їхнє бажання їсти».
Кей припускає, що люди з анорексією «неправильно кодують їжу як небезпечну, а не, як корисну».
Психіатр Ребека Парк з Оксфордського університету також підозрює, що хвороба «зламує» систему винагороди мозку. За її словами, деякі з її пацієнтів відчувають «це почуття спотвореної винагороди», майже наркотичного сп’яніння, від голоду. Дослідження неврології Парку вказують на змінені реакції мозку на сигнали винагороди.
Чи є ці відмінності у роботі мозку причиною чи наслідком голоду? Вивчення людей у стані ремісії усуває вплив недоїдання на мозок, але може не остаточно відповісти на питання. Швидше за все, «голод у підлітковому віці зашкодить вашому мозку», – каже Парк. Один із способів почати розуміти, чи передують цій хворобі розбіжності у мозку, – це розпочати дослідження хвороби ще до її виникнення. Стайнглас вже третій рік проводить сканування схеми винагороди, на даний момент у дослідженні вже взяли участь 55 підлітків з діагностованою анорексією та контрольну групу з 25 осіб. Пандемія коронавірусу на даний момент призупинила процес, але Стайнглас сподівається отримати результати через 2-3 роки. Інші дослідники працюють, щоб зрозуміти, як і якою мірою мозок відновлюється після відновлення харчування.
За словами Стайнгласс, «є відчуття, що ми приєднуємося до решти світу», застосовуючи наукові методи до нервової анорексії. Кінцева мета – нові методи лікування, які украй необхідні.
Найбільш вивчена та найефективніша стратегія на сьогоднішній день називається терапією, заснованою на сім’ї (FBT), розробленою Модслі у лондонському госпіталі. Пізніше вона була удосконалена Локком та психологом Деніелом Ле Гранджем з Каліфорнійського університету в Сан-Франциско, який навчався у Модслі.
FBT просить батьків відкласти багато повсякденних справ своєї сім’ї – поставити на паузу школу, роботу, хобі – і залишатися поруч зі своїми дітьми, вимагаючи, щоб вони їли. Зіткнувшись з їжею як ліками і зі звуженням свого світу, багато підлітків знову починають їсти, незважаючи на страх і тривогу, які у них виникають. Дослідники працюють над тим, щоб зрозуміти, як FBT взаємопов’язане з біологією хвороби, але для приблизно половини тих, хто проходить FBT у підлітковому віці – і, можливо, 70%, хто проходить його на ранніх стадіях захворювання, лікування є ефективним.
Але багато сімей не знають про цю терапевтичну стратегію, не дивлячись на те, що відтоді, як вона вперше продемонструвала високу результативність у дослідженні в 1987 році, пройшили десятиліття. Фахівці можуть не знати про FBT, каже Тимко, вони можуть думати, що сім’я винна у появі анорексії, або вони можуть відчувати, що підлітки повинні хотіти погладшати перед початком FBT – точка зору, яку вона заперечує.
Лора Коллінз Лістер-Менш пройшла через цей процес після того, як її дочка Олімпія, якій тоді було 14 років, одного разу 2002 року перестала їсти. Лістер-Менш каже, що низка психотерапевтів переконала її та її чоловіка відступити і дозволити Олімпії їсти тоді, коли вона буде готова. Тим часом її вага продовжувала знижуватися. «Нам говорили, що вона не одужає, що сім’я справді винна, щоб ми повинні відступити і дозволити їй зробити це самостійно», – каже Лістер-Менш. Потім вона дізналася про FBT із газетної статті і вирішила спробувати.
Перші болючі прийоми їжі займали години, Олімпія розтирала їжу в пюре, плакала і кричала на батьків. “Я знаю сім’ї, чиї діти вистрибували на ходу з машин, щоб уникнути сендвіча”, – говорить Лістер-Менш, повторюючи коментарі багатьох клініцистів, які описують величезний страх пацієнтів перед їжею. Олімпія зрештою одужала, хоч і не без проблем, включаючи рецидив у коледжі.
Молоді пацієнти, які проходять FBT знову починають їсти, одужують у довгостроковій перспективі за умови раннього набору ваги. У 2019 році дослідження, опубліковане в European Eating Disorders Review під керівництвом Ле Гранжа, підтвердило проведене раніше дослідження, яке показало, що збільшення у вазі (близько 2,3 кг) у перший місяць лікування є прогнозованим фактором здоров’я через рік. У дівчаток з анорексією, які збільшили споживання калорій та додали у вазі, спостерігалося підвищення рівня естрогену (який різко падає при голодуванні), зниження стресу та покращення здатності орієнтуватися у різних ситуаціях – психологічна риса, яка називається гнучкістю.
Дослідники вивчають способи як можна покращити FBT, або знаходять нові стратегії, щоб допомогти пацієнтам, для яких терапія не була ефективною. У деяких клінічних випробуваннях перевіряється, чи можуть допомогти певні розмовні методи, такі як когнітивно-поведінкова терапія, переглянути своє мислення, наприклад шляхом зменшення тривоги або інших перешкод прийому їжі.
Нові біологічні моделі анорексії нагадують інші види втручань. Дослідження в Університеті Джона Хопкінса, запропонувало 18 пацієнтам психоделічний препарат псілоцибін. Ранні дані свідчать про те, що він може допомогти боротися з курінням та алкоголізмом, і багато дослідників вважають, що анорексія певним чином має деякі подібні риси із цими залежностями. Парк очолює дослідження глибокої мозкової стимуляції за участю семи людей з тяжкою тривалою анорексією, деякі з яких також страждають на ОКР.
«В ОКР є певна нейронна мережа, яка є для неї характерною ознакою, – каже вона,- і порушення її сигналів за допомогою глибокої мозкової стимуляції може допомогти пацієнтам». Оскільки ОКР та анорексія мають спільні риси та деякі генетичні зв’язки, вона вивчає, чи може руйнація цієї нейронної мережі допомогти людям із розладом харчової поведінки.
«Проте дослідження залишаються мізерними», – каже Локк. За обмеженого фінансування мало шансів залучити нових вчених до цієї невеликої області. “Дослідники не хочуть йти до порожнього котла”, – говорить він. «Чому ми не вкладаємо більше?» Це особливо засмучує, враховуючи те, що багато пацієнтів з анорексією успішно одужують та насолоджуються життям. «Яку [іншу] хворобу у психіатрії ви можете пообіцяти вилікувати?», каже Локк.
Незалежно від того, одужує пацієнт чи ні, сім’ї продовжують стикатися із соромом, який не дає говорити про хворобу та лобіювати фінансування. Лістер-Менш є винятком. Досвід її сім’ї дозволив їй почати висловлюватися на підтримку лікування, заснованного на фактичних даних – спочатку у мемуарах «Eating with Your Anorexic», які вона написала під ім’ям Лора Коллінз, а потім через FEAST, форум для батьків, який перетворився на правозахисну групу.
«Це все ще досить невелика група, – каже Лістер-Менш, – яка складається з тих, хто хоче говорити відверто». «Більшість сімей почуваються настільки вигорілими, розчавленими, винними, що вони не хочуть активно виступати», – розповідає вона. «Ще є ці міфи – що хтось обирає хворобу, що батьки якимось чином не змогли запобігти, або викликали, або погіршили проблему». Тим не менш, вона сподівається, що в дослідженнях стане зрозумілішим біологічний корінь цього захворювання в генах і у мозку, і ці стійкі міфи зникатимуть.
Переклад – Ольга Сушко.
Оригінал: https://www.sciencemag.org/…/rethinking-anorexia…